Главное: как государство будет заботиться о нашем здоровье до 2030 года
Минздрав презентовал проект Программы правительства по охране здоровья населения и развитию системы здравоохранения на 2019-2030 годы "Здоровый человек – процветающая страна".
При разработке госпрограммы экспертная группа соблюла и формальности: извлекла уроки из предыдущих стратегий развития здравоохранения "Манас", "Манас таалими", "Ден соолук", заложила программно-целевой подход Национальной стратегии развития на 2018-2040 годы, учла программу правительства на 2018-2022 годы "Единство. Доверие. Созидание".
В рамках разработки проекта программы провели 71 заседание межведомственной рабочей группы, тематических и фокус-групп; консультации во всех регионах; провели 10 круглых столов, семинаров на национальном уровне. Поступило 410 предложений, замечаний, комментариев от НПО, партнеров по развитию, большинство из которых были учтены.
Редакция Kaktus.media изучила основные моменты в почти 70-страничном документе и выделила главное.
1. Системные изменения потребуют 12 лет
Особенность завершившейся программы "Ден соолук" была в том, что в течение четырех лет система здравоохранения пыталась улучшить ситуацию по четырем направлениям: туберкулез, сердечно-сосудистые заболевания, материнская смертность, ВИЧ/СПИД. В новой программе решили, что заболеваний, где надо улучшать ситуацию, слишком много, одно заболевание обязательно сопровождается развитием и других, поэтому вертикальный подход окажется неэффективным в условиях, когда есть проблемы во всей системе здравоохранения. Но при этом наличие вертикальных программ по улучшению ситуации с каким-то конкретным заболеванием не исключается.
Системные изменения за короткий срок не делаются.
Разработчики надеются, что хотя бы за 12 лет при активной реализации программы можно заложить фундамент, чтобы услуги здравоохранения улучшились не только по 3-4 заболеваниям, а появилась основа для последующего лечения и профилактики всех болезней.
2. Глобальный тренд - подготовка человека к старению
В мире озабочены старением населения, которое увеличивает нагрузку на систему здравоохранения. Представьте себе, к Кыргызстану с достаточно высокой рождаемостью это тоже относится. Дети до 17 лет составляют примерно 40% населения.
Так как 60% приходится на старшие возрастные категории, Всемирная организация здравоохранения, Фонд народонаселения считают, что Кыргызстан тоже должен готовиться к старению населения.
Сама система оказания услуг здравоохранения, которая готовит, оптимизирует и понимает высокое бремя проблем со здоровьем в пожилом возрасте, у нас вообще не готова.
И в этом вопросе выросла роль психического здоровья, которое выделено в госпрограмме приоритетным направлением в числе других неинфекционных заболеваний. Мы должны готовиться к старости, считают разработчики. Пожилые люди должны понимать, что будут возрастные изменения, что их может ожидать деменция (старческое слабоумие) или болезнь Альцгеймера, и заниматься профилактикой. Наша система вообще не готова к этому, потому что система выявления и лечения психических заболеваний сильно отличается и стоит особняком. Речь ведь идет не только о лечении какой-нибудь шизофрении, а о заботе в условиях стрессов, которые все больше окружают каждого из нас. А также любое заболевание, особенно тяжелое, сопровождается нарушениями психического здоровья.
3. На неинфекционные заболевания приходится 80% смертей. С этим надо что-то делать
Центр санэпиднадзора следит больше за инфекционными или особо опасными заболеваниями. Профилактика неинфекционных болезней - онкологии, диабета и других - фактически отсутствует. А это самое серьезное бремя в системе здравоохранения.
Именно на неинфекционные заболевания приходится 80% смертей. Следовательно, на их профилактику нужно делать особый упор.
Есть и экономические последствия такой ситуации. Помимо прямых расходов на лечение, есть и косвенные: упущенная выгода от потери трудоспособности, пенсия по потере кормильца и так далее. Диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, онкология, психические заболевания и прочее приводят к преждевременной смертности, особенно людей трудоспособного возраста. Следовательно, у семьи, где есть один такой больной трудоспособного возраста с инвалидностью, выше риск стать бедной.
4. Главное - здоровье. Не путать со здравоохранением
Еще один глобальный тренд - пересмотр служб общественного здравоохранения с ориентацией на профилактику и укрепление здоровья. Конечно, это важно каждому человеку. Но глобальным трендом для правительств это стало скорее потому, что на систему здравоохранения (лечение) тратится слишком много бюджетных средств, и расходы только растут. Держать систему с высоким качеством сложно уже даже развитым странам - выгоднее заняться профилактикой среди населения. Кыргызстан не исключение, поэтому общественному здравоохранению в госпрограмме уделяется больше всего внимания.
Плюс в нашей стране старые подходы к стратегическому планированию, предоставлению и управлению системой здравоохранения, которые в нынешних условиях не срабатывают. Традиционно считается, что здоровьем должен заниматься только Минздрав. Но профильное министерство занимается врачами, больницами, поликлиниками и всем тем, что уже лечит человека.
Доказано, что лишь 8-10% здоровья человека зависит от системы здравоохранения. Поэтому акценты делаются на экономические, социально-экологические направления, так как здоровье человека зависит от многих факторов.
То есть система здравоохранения должна запускать направления для других систем и говорить, где проблема, чтобы в Кыргызстане появились здоровые места, города, села. При этом органы местного самоуправления – связующее звено между разными секторами.
Здоровье должно быть приоритетом для государственных и муниципальных политик. Оно должно стать ценностью для людей, государства, муниципалитета, а не только Минздрава. У нас должны быть парковые зоны, спортивные площадки, доступная инфраструктура для лиц с физическими ограничениями здоровья.
Забота о здоровье должна включаться в программы развития городов, чтобы создавалась инфраструктура не только для машин или сельского хозяйства, а для здоровья людей. Нужно подключать и сектор образования, у которого есть воспитательная функция.
Новая программа наконец-то взглянула на здоровье шире больничных коек. Другое дело - как вовлечь в заботу о здоровье другие госструктуры? Это одна из причин, почему госпрограмма рассчитана до 2030 года. Удастся ли даже за 12 лет сдвинуть систему - большой вопрос.
5. Здоровье - личное дело каждого. Не только государства
Еще одно направление, заложенное в госпрограмме - информационная и просветительская работа. Чтобы люди постепенно узнавали, как заботиться о своем здоровье так, чтобы как можно реже стоило обращаться к врачу.
Семья должна закладывать более здоровую среду развития.
6. Изменение системы планирования. Ориентация на потребности населения
Во многих развитых странах сделали так называемую стратификацию населения: оценили потребности в услугах здравоохранения и ситуацию со здоровьем в каждом районе страны, чтобы понять, в каком районе что нужно делать, профилактикой каких заболеваний надо заниматься больше или меньше. Исходя из потребностей населения на местах, правительство планирует политику, расходы, мероприятия.
Проведение подобной оценки заложено и в госпрограмме до 2030 года. Мы должны изучить ситуацию с точки зрения структуры заболеваемости и смертности, проводить эпиднадзор за всеми инфекционными и неинфекционными заболеваниями. То есть эпидназдор должен, хотя не хочет, следить за динамикой заболеваемости и смертности не только от инфекций, но и за инсультами, инфарктами, онкологическими и другими хроническими заболеваниями. Причем в разрезе регионов. Должен подавать сигнал Минздраву, а министерство транслировать на все правительство и местные органы власти.
Кстати, законодательно в функции санэпиднадзора уже заложена профилактика неинфекционных заболеваний. Но нет то денег, то людей, то желания, то системы, чтобы работать по всем направлениям. Сейчас в проекте программы правительства прописано, что должна быть профилактика заболеваний для охраны здоровья, чтобы фрагментарная деятельность в этом направлении стала более согласованной и целенаправленной.
Например, если в каком-то районе население жалуется, что к ним не доезжает скорая из-за плохой дороги, то это перестает быть проблемой Минздрава - к решению задачи должно подключиться местное самоуправление.
7. Оптимизация (перераспределение) системы здравоохранения и сильная первичная медицинская помощь
В предыдущих программах Минздрава приоритетом было усиление первой помощи, но его не случилось из-за недостатка средств в бюджете. Исходя из понимания, что в бюджете доходы значительно не вырастут, эксперты задумались над тем, как наиболее эффективно распределить имеющееся финансирование.
Оптимизация системы здравоохранения может коснуться изменения времени работы, появления мобильных бригад, перераспределения нагрузки между врачами и медсестрами, изменения функций в каких-то больницах с пустующими койками (в Бишкеке все забито, а в регионах пустующие койки есть).
Во многих странах именно медсестры ведут первичный прием, ведут людей с хроническими заболеваниями. Например, контролируют давление, чтобы предупредить инфаркты и инсульты. Также медсестры ведут группы самопомощи, профилактические программы. Подобное хотят сделать и у нас, чтобы врачи не теряли квалификацию при выполнении работы, которую в состоянии проделать медсестра, и чтобы снять с них нагрузку.
Перераспределение ресурсов позволит, по мнению разработчиков госпрограммы, сделать первичную медико-санитарную помощь более доступной. Замахнулись в госпрограмме на альтернативные формы оказания помощи - онлайн-консультации, чтобы проконсультироваться с врачом можно было и после рабочего дня, а не только во время работы поликлиники (кстати, режим работы также хотят удлинить).
Повышение и пересмотр системы оплаты труда с ориентиром на результат, качество и доступность услуг здравоохранения.
Профилактические программы на уровне первички будут реализовываться с широким вовлечением НПО, ОМСУ через механизмы государственного и муниципального социального заказа, исходя из потребностей населения и результатов эпиднадзора за заболеваниями.
Разработанная программа не исключает наличия других проектов по противодействию ВИЧ/СПИДу, туберкулезу, охране материнства и детства и так далее, в зависимости от приоритетов. Но в основе для всех вертикальных программ должен быть какой-то фундамент, единообразный подход. Предполагается, что им станет как раз программа по охране здоровья населения и развитию системы здравоохранения.
8. Приоритет на финансирование услуги, а не инфраструктуры
Анализ показал, что в Кыргызстане много нерентабельной стационарной помощи. В результате в регионе простаивает прикрытое тряпками современное оборудование - им там никто не умеет пользоваться. Многие койки в больницах или простаивают, или там лежат пациенты с заболеваниями, которые традиционно лечат дома и на уровне первички.
В проекте госпрограммы до 2030 года предлагается отходить от приоритета в финансировании инфраструктуры, считая, что объектом управления является не оборудование и сами больницы, а именно оказание услуги. А инфраструктура уже часть предоставления услуг.
Например, около каждого рентген-аппарата может быть не закреплен рентгенолог, который читает снимки. Потому что содержать профессиональных рентгенологов в глубинке слишком дорого. Зато специалист может делать заключения дистанционно. Это, в свою очередь, сократит и расходы населения на получение услуги, чтобы не ездить по несколько раз в больницу и не стоять в очереди. Ведь никто не считал, сколько средств на транспорт и сколько времени тратит человек, чтобы забрать анализы.
То же касается кардиологов: профессиональные специалисты не могут присутствовать в каждом айыл окмоту. Даже развитые страны не в состоянии содержать профессиональных кардиологов в каждом маленьком районе. Поэтому необходимо продумать какую-то другую оптимальную модель. В госпрограмме она подробно не расписана - там заложено то, что эту модель надо разработать.
Перераспределение трудовых ресурсов между клиниками, по мнению разработчиков, позволит повысить их квалификацию. Например, хирурги должны делать как минимум 300 операций в год. Если он делает 40 операций, считается, что это уже непрофессиональный хирург, он даже представляет угрозу жизни пациента. А в Кыргызстане масса больниц, где редко оперируют, но содержат хирурга. Если он вдруг возьмется за работу, то высока вероятность послеоперационных осложнений.
В программе предлагается проанализировать, стоит ли содержать больницу и такого специалиста, который редко выполняет свои прямые обязанности, или лучше обеспечить транспортную доступность для доставки в областную больницу, чтобы перевозили вовремя пациентов, а на уровне первичной помощи вовремя выявлялись заболевания, своевременно лечить их, чтобы снизить экстренные случаи.
"Не нужно по каждому заболеванию все время выстраивать вертикали. У нас в международной классификации болезней – сотни тысяч заболеваний. И по каждому выстраивать вертикаль? Это ни один бюджет не выдержит. Следовательно, нужно перераспределять нагрузку и функции на первичном, вторичном, третичном уровне предоставления медуслуг. Электронное здравоохранение – это условие для того, чтобы система развивалась. Подходы должны быть адаптированы к сегодняшним реалиям, потребностям населения. Уже нет у людей времени сидеть часами в очереди на первичке и больницах, чтобы получить консультацию и помощь", - считает руководитель экспертной группы, работавшей над разработкой программы до 2030 года, Назгуль Ташпаева.
9. Нужно подсчитать стоимость услуг здравоохранения и стратегически закупать эти услуги
По многим заболеваниям в Кыргызстане не знают, какова стоимость различных услуг, какую часть финансирования берет на себя государство, а какую часть уже должен оплатить сам пациент. Расчет стоимости услуг должен стать основой для того, чтобы планировать и выстраивать всю систему.
10. Пересмотр системы госгарантий
В госпрограмме заложено, что сооплата останется. При этом говорится, что нужно пересматривать программу государственных гарантий. Причин тому несколько.
Во-первых, есть понимание, что бюджет на здравоохранение будет расти очень медленно. Во-вторых, всех раздражает, когда государство обещает все, а в конечном итоге ничего не делается. "Лучше сказать честно: здесь мы можем, и это берет на себя государство, а вот здесь не можем. Но для этого нужно сначала сформулировать принципы и подходы программы государственных гарантий. Это должна быть согласованная позиция правительства и общества. Нужно прийти к какому-то компромиссу", - пояснила Ташпаева.
Понятно, что нетрудоспособные, социально уязвимые, ЛОВЗ бесплатной медицинской помощью должны быть обеспечены. Естественно, должны быть гарантированы услуги скорой помощи и в условиях чрезвычайной ситуации.
11. Руководители больниц - через конкурс, договор и декларацию доходов
Эксперты настаивают: руководители организаций здравоохранения должны проходить конкурсный отбор. С ними также необходимо заключать договор, ориентированный на результат, чтобы руководители несли ответственность за качество, уровень и ту систему, которую они выстраивают в медучреждении.
Разработчики госпрограммы посчитали: при нынешней подготовке менеджеров организаций клиники не смогут стать самофинансируемыми, как этого хотят сами главврачи. Врачами руководители могут быть хорошими, но знаний финансового менеджмента, управления персоналом и прочих компетенций, необходимых менеджеру, у них недостаточно. То есть сначала необходимо нарастить такой потенциал, чтобы руководители могли управлять финансовыми ресурсами и человеческими, а потом уже стоит говорить о том, чтобы больницы стали самостоятельными хозсубъектами.
Также в проекте программы предусмотрено, что руководители организаций здравоохранения должны декларировать доходы и расходы, чтобы понять, как на зарплату в 20 тыс. сомов человек смог купить особняк в полмиллиона долларов.
12. Потребуется пересмотр медицинского страхования
Как точно изменится медицинское страхование, пока неясно. Есть только общее понимание, что в условиях вечного бюджетного дефицита необходимо финансировать здравоохранение за счет небюджетных механизмов. Также есть примерное представление о том, что если человек не относится к социально уязвимой категории населения, но при этом отчисляет в ФОМС, то для него могут быть преференция или стимулирующие механизмы. Другой механизм – пересмотр тарифов страховых отчислений. Третий – вовлечение других альтернативных источников, к примеру алкогольная или табачная промышленность. В общем, пока это тема для дискуссий, но госпрограмма задала вектор, что на эту тему придется подумать.
Отметим, что в настоящее время представлен только проект программы, который еще должен пройти согласование перед утверждением в правительстве.
