"Бывает, что уже негде колоть". Зачем Кыргызстану морфин в таблетках?
Депутат Эльвира Сурабалдиева на заседании парламентского комитета по бюджету, экономической и фискальной политике подняла вопрос, что онкологические больные продолжают страдать без опиоидных обезболивающих препаратов. Несколько лет назад мы уже писали, каким пыткам подвергаются онкопациенты из-за затрудненного доступа к морфину. Редакция Kaktus.media решила узнать, какова сейчас ситуация с обезболивающим в Кыргызстане. Выяснилось, что ряд проблем с доступом все еще не решен.
Потребность считают неправильно
Важнейшей роли морфина в медицинской сфере посвящен новый доклад Всемирной организации здравоохранения, который был опубликован 16 июня. В докладе сообщается о постоянной нехватке этого лекарства во многих странах с низким и средним уровнем доходов. Морфин - это лекарственное средство для лечения сильной, выраженной боли.
"У нас в стране есть таблетированная форма морфина, она включена в протоколы лечения боли у паллиативных больных, но пока доступность очень низкая", - рассказала редакции эксперт по общественному здравоохранению Таалайгуль Сабырбекова.
Один из барьеров - неправильный подсчет потребности.
"К сожалению, наша страна все еще делает исчисление по старому методу, который основывается на потребности за предыдущий год. Допустим, если в этом году больница потребила энное количество граммов, то могут чуть-чуть прибавить и эти данные закладывают в потребность. Однако давно существует международное руководство, в котором говорят, что нужно исчислять потребность исходя из формулы, которая гласит, что необходимо смотреть, сколько человек умерло от хронических заболеваний. Например, от рака, СПИДа, туберкулеза или легочных заболеваний", - пояснила эксперт.
Согласно научным исследованиям, по ее данным, 80% людей при онкозаболевании на последних стадиях, 50% людей со СПИДом будут испытывать боль.
"Даже если мы посчитаем только по онкозаболеваниям. Берем число умерших от рака - это же была терминальная стадия - и смотрим по расчетам. У нас получается почти 3 тыс. человек нуждаются в обезболивании. Не все эти пациенты лежат в больнице. Они находятся на дому, и их обслуживает первичное звено здравоохранения. Мы видим, какая у нас нужда, и это те же 16-18 килограммов морфина, они никуда не исчезли. А потребляется около килограмма", - отметила Сабырбекова.
Дают что угодно, только не морфин
"Получается, что большинство нуждающихся не получают морфин. Тогда что они получают? Они уходят из жизни совершенно не обезболенные? Нет. Все-таки им выписывают лекарства. Но это нестероидные противовоспалительные, максимум кетонал, который не может обезболить [как морфин]. К тому же у него побочные действия при длительном применении: может открыться язва желудка", - указала эксперт.
"По классификации ВОЗ, есть лестница боли, принятая еще в 1996 году. На первой ступени лестницы боли показаны парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты. У парацетамола есть верхний потолок. Нельзя назначать больше четырех таблеток, иначе это вызовет сразу токсический гепатит", - продолжила Сабырбекова.
"Вторая ступень - переходим на трамадол, который считается мягким опиоидом, или нужен кодеин. Кодеина у нас в стране нет. С конца прошлого года трамадол перешел в раздел лекарств, требующих получения красного рецепта, то есть строгого учета. Это снизило возможность его получить. У трамадола тоже есть ограничения. Его можно выписать 600 миллиграммов. Дальше хоть тысячу назначай, две тысячи - он не будет действовать, потому что у препарата есть порог, до которого он может работать, а дальше все", - пояснила она.
Поэтому, по ее словам, третья ступень - это когда боль выраженная, интенсивная, и нужно назначать морфин. Он есть двух видов: в ампулах и таблетированный. Таблетки являются золотым стандартом обезболивания. ВОЗ рекомендует применение таблетированной формы морфина для облегчения сильной, выраженной боли у паллиативных больных. Но вот что касается доступа к нему, то как указала Сабырбекова, "мы совсем на дне лежим", потому что "нет элементарного доступа для снятия базовых проблем".
"Люди получают паллиативную помощь в основном дома. По наблюдениям наших докторов, зачастую если у человека боли нет, то ему не нужна посторонняя помощь. Он может сам себя обслужить, встать и чай себе налить и так далее. И эмоционально пациент так не сгорает, рядом близкие не страдают. А когда боль, он ею скован. Благодаря обезболивающему нет пытки", - отметила эксперт.
Таблетированный морфин - лучше
"Когда пациенту делают инъекции, то это нужны стерильный шприц, вата, спирт, человек, который сделает укол... Таблетку можно принять и не надо лишний раз укол делать. Пероральные таблетки - лучше всего", - указала Сабырбекова.
С ней солидарна врач-онколог Назико Каракчиева: "Для человека, ощущающего боль, инъекция - это боль добавочная. Поэтому один из принципов паллиативной помощи – по возможности пероральный прием не только морфина, вообще всех лекарственных препаратов. Таблетированный морфин к тому же удобен в подборе дозы".
"Это очень удобная форма. Представьте, что приходится шесть раз в сутки уколы делать. Это невозможно. Ни вен, ни мышц, ничего не остается. Тем более мы говорим о паллиативных пациентах, которые истощены. Бывает, что пациента негде уже колоть. Инъекционная форма - это когда уже вариантов других нет. Например, у пациента рак гортани, и проглотить таблетку он не может", - поделилась врач паллиативной помощи Марал Турдуматова.
По ее словам, не у всех больных есть люди, которые могут делать им уколы. "Приходится искать соседей, кого-то звать, потом просить, оплачивать, это тоже неудобно. Проект паллиативной помощи, в рамках которого были выездные мультидисциплинарные команды, закончился", - напомнила врач.
Аптекам морфин невыгоден
По данным ВОЗ, в 2021 году 80% всего объема морфина в мире приходилось в основном на богатые страны Европы и Северной Америки. В докладе организации сообщается о постоянной нехватке этого лекарства во многих странах с низким и средним уровнем доходов.
По словам Таалайгуль Сабырбековой, то, что у нас есть таблетки морфина - достижение страны. "Чтобы закупать, надо показывать свою потребность и свой интерес. Без этого никак", - добавила она. Однако, как указано в проведенном исследовании "Изучение доступности контролируемых лекарственных препаратов от сильной боли в Кыргызстане", "из-за сложности порядка получения и назначения препаратов и суровости наказания за нарушение правил оборота морфина аптеки и больницы не заинтересованы в поддержании его запасов, а медики - в его использовании, что также сдерживает спрос".
"Аптеки в основном все частные. Они не хотят заморачиваться. А для реализации сильных обезболивающих необходимо устанавливать охранную сигнализацию, решетки… Требования достаточно жесткие, и они не заинтересованы в реализации. Тем более препараты недорогие, прибыли с них нет. Бывает, что у аптеки просто нет средств, чтобы ставить решетки, бронированные двери", - комментировала ситуацию руководитель ОО "Открытое медицинское сообщество" Лола Асаналиева.
"Нет аптек, которые были бы заинтересованы продавать эти таблетки. Из 60 районов в Кыргызстане в 12 районах нет аптек, где был бы морфин в таблетках или инъекциях. Нет вообще. Если человек живет в Ак-Талаа, ему в ближайшую аптеку нужно приехать в Нарын. Это 100 километров", - отметила Сабырбекова.
Врачи продолжают бояться выписывать рецепты
"Врачи боятся выписывать онкологическим больным сильнодействующие обезболивающие", - сказала депутат Эльвира Сурабалдиева. Узнала это парламентарий из многочисленных обращений со стороны родственников пациентов. По словам экспертов, эту проблему решили бы изменения в законодательство:
- в постановление правительства КР "О порядке учета, хранения и использования наркотических средств и психотропных веществ" от 18 февраля 2011 года №54;
- в постановление правительства КР "Об утверждении порядка выписывания рецептов на лекарственные средства и об их отпуске в Кыргызской Республике" от 5 января 2011 года №2.
Раньше рецепт, как напомнила Сабырбекова, давал право пациенту получить 20 ампул или 50 таблеток. "Сейчас увеличили до 40 ампул или 200 таблеток. Это очень хороший шаг был вперед. Но ненужные преграды так и остались. Так, для получения препарата на рецепте должно быть несколько штампов. Должен главный врач поставить штамп, еще должны быть несколько печатей, подписей", - отметила Таалайгуль Сабырбекова.
Помимо этого, врач продолжает нести ответственность за выписанный препарат, даже если пациент его уже получил и принимает дома.
"То есть если пациент или его родственник взял и кому-то передал свое лекарство, получается, врача привлекут. Поэтому врач не заинтересован выписывать рецепт из-за страха", - пояснила эксперт.
"Вы снимите с него ответственность. Врач отвечает за то, что все правильно рассчитал, показания обосновал, выписал рецепт. А дальше: вы купили и вы несете ответственность. Вы должны подписаться, что вы родственник пациента и осознаете: лекарство под особым контролем, его нельзя продавать, обменивать и нужно сдать, если останется неиспользуемое. То есть дальше несут ответственность пациент и его ухаживающие лица. Врач не может нести ответственность, согласитесь? И это у нас не прописано нигде", - указала она.
По словам эксперта по общественному здравоохранению Таалайгуль Сабырбековой, свои предложения, как убрать эти барьеры, они направили в администрацию президента, но оттуда их вернули. "И мы остались у разбитого корыта", - отметила она.
Пациенты должны знать свои права
"Еще одна важная составляющая, чтобы улучшить доступ, - знания самих пациентов и их родственников. Они не должны соглашаться с заявлениями, что раз рак - это, конечно, значит боль и надо ее потерпеть. Нет. Терпеть ничего не нужно. Даже если твоя жизнь ограничена и ты знаешь, что умираешь, ты должен знать, что умрешь без боли. Это государство должно гарантировать, должно обеспечить достойный уход", - подчеркнула Сабырбекова.
Нехватку обезболивающих средств, как указывают эксперты, нельзя ни объяснить, ни оправдать. Боль причиняет тяжелейшие страдания, при том что существуют средства, которые позволяют снять ее. По словам Сабырбековой, есть хорошие намерения со стороны Минздрава и ФОМС по улучшению доступа к морфину. И все надеются, что ситуация с обезболиванием скоро начнет улучшаться.
Фото на главной странице иллюстративное: ryazpressa.ru.
